１８年４月改定に関する検討状況
先般介護保険法が改正され、既に１０月から施設等における居住費・食費が自己負担化されており、その他の改正も１８年４月から施行されます。同時に介護報酬も改定されることになっており、現在厚生労働省社会保障審議会介護給付費分科会で検討されています。同分科会で本年１２月まで議論を続け、来年１月に諮問・答申を行い、告示は２月中旬というスケジュールとなっています。
１０月３１日に全国介護保険担当課長会議が開催され、各都道府県や市町村における４月改正に向けた準備のための情報提供が行われました。その内容も踏まえ、介護報酬改定並びに制度改正についてこれまでの議論等の整理をお届けします。これらの内容はあくまでも介護給付費分科会での議論を踏まえ、厚生労働省が同分科会に提案したや、委員からの意見等ことであり、決定事項ではありません。
【介護保険制度改正の概要】
Ⅰ．予防重視型システムへの転換
近年、要支援・要介護１が急増しており、しかも介護サービスの利用が状態改善につながっていないことから、これら軽度要介護者に対するサービス内容を見直す。
さらに、要支援・要介護状態ではないが、近い将来そうなる恐れがある方を対象に介護予防サービスをおこなうもの（地域支援事業の介護予防サービス）。このサービス費用も介護保険給付とする。地域支援事業と新予防給付のケアマネジメントは、新たに設置される“地域包括支援センター”の役割。
Ⅱ．施設給付の見直し （10月から既に実施済み）
介護保険３施設（ショートステイを含む）の居住費・食費、通所系サービスにおける食費を、全て保険給付の対象外とする。利用者負担の額は施設と利用者の契約による。ただし、低所得者には所得に応じた負担上限額を定め、減額相当分について介護保険から補足的給付を行う（特定入所者介護サービス費）。
Ⅲ．新たなサービス体系の確立
１．地域密着型サービス
【介護報酬改定の概要】のⅣ参照
Ⅳ．サービスの質の向上
１．情報開示の標準化
都道府県知事等が事業所・施設等に対して基本情報（人員、設備、利用料金等）と調査情報（各種マニュアルの有無、記録管理の有無等）からなる「介護サービス情報」を調査し、公表する。福祉系サービスは18年度から、医療系サービスも19年度から義務化の方向。
２．事業者規制の見直し （地域密着型サービスも同様）
(1)指定の欠格事由、指定の取消要件の追加
(2)指定の更新制（６年ごと）の導入
(3)事業者に対する①業務改善勧告、②業務改善命令、③指定の停止命令、④当該処分の公表、の権限を追加。
(4)事業者の責務規程の創設
３．ケアマネジメントの適正化
(1)介護支援専門員の資格に５年ごとの更新制を導入（現に介護支援専門員である者は、経過措置あり）。研修を体系化して受講を義務化。
(2)政省令・告示事項
①事業所等と介護支援専門員個人両方の二重指定制の導入
→介護支援専門員ごとにケアプランの内容をチェックできる仕組み
②「主任介護支援専門員」の創設（介護報酬で評価）
③介護支援専門員１人当たりの標準担当件数の見直し
④独立性・中立性の確保の観点からの介護報酬・指定基準の見直し
→多職種連携やケアマネジメントのプロセスに応じたきめ細かな報酬を設定、有能な介護支援 専門員や独立事業所への評価も行う
【介護報酬改定関連】
Ⅰ．介護給付サービス
１．訪問介護
・訪問介護の報酬体系について、以下の３つを提案
①身体介護と生活援助を現行通り時間単位にし、生活援助の長時間利用を適正化する
②身体介護は現行通りとし、生活援助は月額定額制とする
③身体介護と生活援助を一本化し、時間単位または月額定額制とする
・報酬水準は現行のサービス利用実態やヘルパーの雇用実態、地域差などを踏まえる
・訪問介護員の資格を将来的に介護福祉士とすることを基本とし、現任ヘルパーの研修を強化する一方、３級ヘルパーの減算率を上げた上で、将来廃止する
・サービス提供責任者について、その責務を基準上明確にするとともに、資格は「介護福祉士」または「１級ヘルパー」とし、現在の経過措置は年限を定めて廃止する
・以下の要件を満たす事業所は報酬上評価する
①「介護福祉士」または「１級ヘルパー」のサービス提供責任者の配置
②介護福祉士の一定割合以上の配置またはヘルパー研修の確保
③ヘルパー活動環境の整備（ケア会議の開催、登録ヘルパーとの利用者情報共有など）
・栄養ケアマネジメントの一環として、ヘルパーが「調理」の代わりに行う「短時間の配食・食事準備サービス」を業務形態の１つとして位置づけていく
・その他の人員・設備基準は基本的に現行通り
２．訪問入浴介護
報酬・基準は基本的に現行通りとし、ケアマネジメントにおいてその必要性を適切に判断する
３．訪問看護
・現行の３０分単位の３区分に加え、新たに早朝・夜間・深夜の短時間訪問の区分を設定
・緊急時訪問看護加算を算定している場合でも加算算定可とする
・ターミナルケア加算の「前月」訪問の算定要件を見直し
・特別管理加算を一律から処置の難易度を反映したものに変更
・訪問看護ステーションからの言語聴覚士による訪問を評価
４．訪問リハビリテーション
・医療保険同様、言語聴覚士によるものも評価
・退院・退所直後の日常生活活動訓練の短期・集中的なリハビリを評価。一方で長期間利用には逓減制を導入
５．居宅療養管理指導
・かかりつけ医からのケアマネジャー等への情報提供（必ずしも文書で行う必要はない）が十分に行われていないことから、情報提供の徹底を図るため、ケアマネジャーへの「情報提供」と利用者・家族への「指導・助言」に 区分し、情報提供ではサービス担当者会議への出席を義務づけ、指導・助言では利用者、家族に対して指導の要点をまとめた文書の提供を算定要件に加える
・歯科衛生士等による場合は、訪問歯科診療を行う歯科医師の動向頻度を現行の月１回から３ヶ月に１回程度に緩和して、歯科衛生士の訪問を行いやすくする
・管理栄養士による場合は、特別食の必要な方のみであるが、通院、通所が困難な低栄養状態の在宅要介護者に対する栄養ケアマネジメントについても評価する・栄養ケアマネジメントにおいては、栄養ケア計画に基づく栄養管理や定期的な評価・見直しの 実施、家族、ヘルパーなどへの情報提供、助言等の実施を行う
６．通所サービス
①共通事項
・報酬体系は基本的に現行通りとし、軽度者と中重度者の水準のバランスを見直す
・管理コストを考慮して一定規模以上の事業所には、基本部分に 逓減制を導入。一方、小規模の場合は評価を見直す
・送迎加算は基本部分に包括する
・軽度者と中重度者の評価のバランスを見直すことに伴い、中重度者に利用の多い特別入浴介護加算と、軽度者に多い入浴介助加算とを一本化して評価する
・栄養ケアマネジメントや口腔機能の向上に加算を設定
・若年の認知症の利用者を対象とした特別のサービス提供を行う場合に加算を設定
②通所介護
・難病やがん末期の要介護者のニーズに対応できる機能を強化したサービス提供を評価
・主治医や訪問看護との連携体制を報酬面で評価
・機能訓練体制加算を体制加算ではなく、実際にサービス提供を行った場合に評価
③通所リハビリテーション
・通所リハビリの個別リハ加算は、病院等から退院・退所直後の評価を高める
７．短期入所サービス
・家族が急病になった時などのために、事業者間で連携して利用調整の窓口を設置し、24時間受付可能な体制を確保した場合に加算評価
・要介護者を緊急に受け入れた場合に、生活介護の場合で定員40人以下は定員の105％を、40人超の場合は２人を超えなければ減算しない。療養介護の場合は一定の範囲内なら定員を超えても減算としない。利用は原則７日以内に制限
・虐待による緊急受け入れは、災害時の超過定員同様、減算扱いとしない
・療養介護に「日帰りショートステイ」を加え、難病やがん末期患者に対して看護・医学的管理の下で、機能訓練や入浴、食事の介護などの医療や日常生活上の世話を行う
・生活介護で夜間の看護職員を配置するなど看護体制を強化し、中重度者を受け入れる体制を整備したら評価。看護職員の配置は施設による雇用、訪問看護ステーションなど施設外部の看護師との契約など、幅広い配置形態を認める見通し
８．特定施設入居者生活介護
・指定対象施設を、一定条件をクリアした「高齢者専用賃貸住宅」にまで拡大。訪問介護や訪問看護など、外部サービスの活用を前提にした基準設定
Ⅱ．ケアマネジメント
１．介護給付のケアマネジメント（居宅介護支援）
・次のような観点から体系的な見直しを行うことを提案
①ケアマネジメント業務に要する手間・コストの適正な反映
②ケアマネジメントのプロセスに応じた適正な評価
③公正・中立、サービスの質の確保の観点からの適正な評価
・介護支援専門員の「自立」と「自律」の確保が重要
・ケアワークとソーシャルワークは異質なものであり、ケアマネジメントに係る報酬上の評価は主として前者にかかる業務として位置づけるべき
・要介護度が高くなるほど利用するサービスの種類が多くなり、業務の手間も増えることから、介護報酬の基本部分を要介護度別にする（ただし分科会では反対意見あり）
・初回時の報酬評価
・医療と介護の連携、在宅重視の観点から、退院・退所時に医療機関・施設と在宅サービスとの連携、調整を行った場合の評価を高くする
・ケアマネジャー１人当たりの標準担当件数を引き下げる
・サービス担当者会議の実施等の基本プロセスを踏まえ、公正中立なケアプラン策定を行う事業所を評価する
・運営基準違反については、事業者に対する指導監督の観点からも現状より厳しく対応すべき
・次のような要件を満たすものについては、報酬上さらに評価を行うことが考えられる
①ケアマネ１人あたりの担当件数が、標準担当数を一定程度下回る
②中重度や支援困難ケースの割合が一定以上
③主任ケアマネの配置とケアプランチェックの実施
④研修等の積極的な実施 など
・特定の事業所に偏らないプランを策定した場合も加算で評価
・サービス担当者会議を実施しないなど運営基準に違反する場合、正当な理由無く特定の事業所に集中したサービスをプランした場合、標準担当数を一定程度超えた場合はそれぞれ減算する
・全国介護支援専門員連絡協議会の報酬改定に関する意見書から
①住宅改修のみ、医療保険の訪問看護のみ、施設入所のみ、介護保険サービス以外のみのプランなど、相談援助だけでサービス利用につながらなかった場合にも評価を
②減算は適切なプロセス評価実施に必ずしも結びついていない。
③多職種間・多事業者間の連携・調整・協働、長期継続マネジメントを実践するための加算が必要
・初期訪問加算
・入退院・入退所時の医療機関・施設と事業者との連携加算
・サービス担当者会議開催加算
・医師との連携加算
・住宅改修実施における申請書類等の作成支援に一定報酬の設定。
２．新予防給付のケアマネジメント（介護予防支援）
・介護予防通所や介護予防訪問介護が定額化され、給付管理業務の手間が簡素化されるから居宅介護支援より安くてもいい
・初回アセスメントの事務負担を評価
・運営協議会のチェックの下、市町村が責任主体となり設置される地域包括支援センターが実施するため、マネジメントの質は一定程度確保されることから、原則として減算は行わない
Ⅲ．新予防給付サービス
１．介護予防通所系サービス
・日常生活の支援などの「共通的サービス」（「日常生活上の支援」「生活行為向上支援」）と、運動器の機能向上や栄養改善などの「選択的サービス」（「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能の向上」）に分け、ともに月単位の定額報酬とし、共通サービス部分は薄めの、選択サービス部分は厚めの水準とする
・要支援１と要支援２で利用者の状態が異なることから報酬水準を変える
・送迎加算、入浴加算は「共通的サービス」に包括化する
・目標の達成度に応じた介護報酬の設定（事業所単位）。ただし、大数の法則が働かない小規模事業所には馴染まない
※同一事業所で３ヶ月以上継続して選択的３サービスを受けた利用者のうち、要介護度が維持・改善した人の割合が一定以上の場合に加算。維持より改善の評価を高くする。
・口腔機能向上については歯科医療機関との連携をどう図っていくかが課題
・人員・設備・運営に関する基準は基本的に現行と同じものにする。ただし、介護給付の事業所と兼ねる場合が大半と考えられるため、人員・設備については、兼任や併用を認めるなど、現行より過剰とならないよう配慮が必要
・選択的サービスの３メニューについては、それぞれに必要な基準を追加する。いずれか１つを実施する場合でも指定を受けられる
２．介護予防訪問介護
・月単位の定額報酬とする。その際利用者の状態やサービス利用の実態等を踏まえ、複数段階での定額化を検討。定額化に伴う利用者の利用形態や事業者の提供形態の変化等も検討
・「身体介護」と「生活援助」の区分を一本化する。ただし生活援助型サービスの趣旨を徹底する形で制度的に運用すべきとの意見あり
・「通院等乗降介助」は介護予防訪問介護では設定しない
・人員・設備・運営に関する基準は基本的に現行と同じものにする。ただし、介護給付の事業所と兼ねる場合が大半と考えられるため、人員・設備については、兼任や併用を認めるなど、現行より過剰とならないよう配慮が必要
３．介護予防福祉用具貸与（販売）
・現行の「福祉用具選定の判断基準」（ガイドライン）において利用者の状態から見て使用が想 定しにくいとした福祉用具の貸与は、原則として保険給付対象外とし、個別のケアマネジメン トを経て必要と認められるものについて例外的に対象とする
・福祉用具貸与はあらかじめ使用期間を限定して、定期的にその必要性や適切性等を見直す
・貸与については専門職の関与について検討が必要。販売については事業者の指定制度導入に伴 い、福祉用具専門相談員の配置を義務づけることが必要
４．その他の介護予防サービス
その他の介護予防サービスの報酬体系は、現行の介護給付サービスと基本的に同じ
Ⅳ．地域密着型サービス
高齢者が要介護状態となっても、できる限り住み慣れた地域で生活を継続できるようにする観点から、原則として日常生活県域内でサービス利用及び提供が完結するサービスを、新たに類型化し、市町村が事業者の指定及び指導・監督を行うもの
１．小規模多機能型居宅介護
（１）報酬設定
・「通い」を中心、随時「訪問」「泊まり」の組み合わせで支援。中重度の者が中心
・月単位定額報酬（要介護度別）。訪看、訪リハ、居宅療養管理指導、福祉用具貸与の併用を想定
・過少サービス提供にならないよう配慮
・市町村が独自に設定した指定基準を満たし国が個別に承認した場合、報酬水準を高額に変更できる仕組み
（２）基準設定
・「通い」１５名程度／日。「泊まり」５～９名程度／日。２５名程度（１事業所登録者数）
・人員配置について、次のとおり想定
・管理者…常勤１名（兼務可）
・日中…１名（「通い」３名あたり）＋１名（「訪問」）
・夜間…２名（うち１名当直）
・介護支援専門員は必置（外部の介護支援専門員が望ましいという意見あり）
・登録者は短期入所生活介護が使えない。緊急時の対応について考える必要あり
・面積基準について、次のとおり想定
・「通い」…１人あたり面積３㎡以上
・「泊まり」…１人あたり４．５畳（プライバシーを配慮）
・囲い込むや事業所の孤立を防ぐための手立てを講ずる
・地域密着型介護老人福祉施設、地域密着型特定施設、認知症グループホーム、
有床診療所による介護療養型医療施設については、職員配置等について一定の緩和措置を講ずる
２．夜間対応型訪問介護
（１）報酬設定
・新しいサービス類型（定期訪問＋随時訪問）
・「定期巡回サービス」「オペレーションセンターサービス」「随時訪問サービス」
・報酬については、次の方法を選択
・月単位（要介護度別）の定額報酬＋出来高報酬
・月単位（要介護度別）の定額報酬
・市町村が独自に設定した指定基準を満たし国が個別に承認した場合、報酬水準を高額に変更できる仕組み
（２）基準設定
・医療機関等との連携、必要に応じ訪問チームに看護職員に組み込む
・訪問者の安全確保
・合鍵の管理方法の明確化
・オペレーションセンターサービス提供のための設備（地域の実情に応じる）
３．地域密着型介護老人福祉施設
（１）報酬設定
・本体施設との一体的な運営を前提とするサテライト型事業形態を基本として、「１建物１事業所」「小規模拠点集合型」
・１日あたり定額（要介護度別）
（２）基準設定
・人員基準については、次のような規制緩和を想定
・本体施設連携による必置規制緩和（医師、栄養士、調理員、介護支援専門員、事務員）
・本体施設との兼務（施設長、生活相談員）
・併設事業所との兼務（施設長管理者、生活相談員、栄養士、事務員等）
・設備基準は必置規制緩和。１事業所３ユニットまで（利用定員２０人以下）
４．地域密着型特定施設入所者生活介護
（１）報酬設定
・１日あたり定額（要介護度別）
（２）基準設定
・併設事業所との兼務（生活相談員、機能訓練指導員、計画作成担当者、介護職員、看護職員）
５．認知症対応型共同生活介護
（１）報酬設定
・事業所急増による格差があるため、質の向上にさらに取り組む必要がある
・次の場合、報酬加算
・健康管理に責任を持つ看護師１名以上確保
・２４時間連絡体制
・「看取り」体制
・多機能化への対応（要件を満たす場合、短期利用を算定）
・今年度の「駆け込み申請」について、適切な対処が必要（意見）
６．認知症対応型通所介護
（１）報酬設定
・これまでの形態に加え、認知症高齢者グループホーム、地域密着型介護老人福祉施設等の共用スペースを活用し、数名の利用者を受入れる形態
・現在は利用回数に応じた出来高払い。柔軟なサービス提供が可能な報酬体系に
（２）基準設定
・認知症高齢者グループホーム等共用スペース活用型については、利用定員１ユニット当たり３名以下。現行等は１５名以下
